МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
Эндокринологический научный центр РАМН
Российской Академии Медицинских Наук

академик ДЕДОВ И.И.,
директор ЭНЦ РАМН, гл. эндокринолог МЗ РФ;
к.м.н. ТРОШИНА Е.А.,
старший научный сотрудник ЭНЦ РАМН;
к.м.н. АЛЕКСАНДРОВА Г.Ф.,
зав. отделением ЭНЦ РАМН

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА УЗЛОВЫХ ФОРМ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Руководство для врачей

Москва-1999 год

ОГЛАВЛЕНИЕ

          I. Введение
          II. Классификация узловых заболеваний щитовидной железы.   Основная терминология
          III. Анатомия и физиология щитовидной железы

                  • топографическая анатомия щитовидной железы    
                  • эмбриология и гистология щитовидной желез 
                  • гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система регуляции
                  • антитела к различным компонентам щитовидной железы
                  • биосинтез гормонов щитовидной железы,
                    гормональный анализ в диагностике заболеваний щитовидной  железы
            IV. Оценка жалоб, анамнестических и физикальных данных у больного с узловым образованием в щитовидной железе
                 
· жалобы
                  · анамнез
                  · осмотр и пальпация щитовидной железы
             V. Характеристика методов  исследования
                 · ультразвуковое исследование щитовидной железы
                  · тонкоигольная пункционная биопсия щитовидной железы
                  · цитологическое исследование
                  · радиоизотопное исследование
                  · рентгенологическое исследование грудной клетки с контрастированием пищевода барием
                  · определение уровня ТТГ и тиреоидных гормонов
                  · определение уровня тиреоглобулина в крови
                  · определение уровня кальцитонина в крови
                  · компьютерная и магнитно-ядерная томография
                  · компьютерная и магнитно-ядерная томография
          VI. Дифференциальный диагноз узловых образований щитовидной железы
           VII. Тактика лечения и мониторинга узлового/многоузлового зоба
                  • консервативное лечение и/или динамическое наблюдение
                  • препараты гормонов щитовидной железы
                  • препараты гормонов щитовидной железы
                    а) лечение больных с солитарным узлом в щитовидной железе
                    б) лечение больных с многоузловым зобом
                    в) ограничения применения тироксина у больных с узловым зобом
                    г) профилактика рецидивов узлового зоба после операции
                    д) лечение многоузлового токсического зоба
                    е) лечение непальпируемых узлов щитовидной железы
                    ж) узел/узлы на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита
                 · показания к оперативному лечению при узловом зобе и    опухолях щитовидной железы
          VIII. Лечение и мониторинг злокачественных новообразований щитовидной железы
             IX. Заключение

I. ВВЕДЕНИЕ

         По распространенности болезни щитовидной железы среди эндокринопатий занимают абсолютно доминирующее место. Среди них: заболевания аутоимунного генеза, узловые формы, злокачественные опухоли, йод-дефицитные состояния с различным клиническим исходом.
        В предлагаемом "Руководстве" в лаконичной форме обобщен опыт отечественной и мировой тиродологии, касающийся узловых форм патологии щитовидной железы.
       Узел (узлы) в щитовидной железе - это всегда повышенная настороженность больного и ответственность врача за точный диагноз и оптимальный выбор метода лечения. Узел в щитовидной железе всегда предполагает онкопоиск, исключение злокачественного новообразования. При этом ряд специалистов настроен на радикальные меры, т. е. оперативное удаление уже на стадии пальпаторного или ультразвукового определения узла (узлов) — это не отвечает мировой практике.
        Руководство базируется на устоявшихся, широко апробированных, и общепризнанных фактах и концепциях. Алгоритмы диагностического поиска выбора методов и средств лечения, профилактики узловых форм включают международные стандарты лабораторно-инструментальной и морфологической верификации диагностики и мониторинга больных с такими заболеваниями.
        Руководство рассчитано на широкий круг специалистов эндокринологов, хирургов, онкологов, гинекологов, терапевтов, специалистов функциональной диагностики и др.
        Авторы рассчитывают, что их скромный труд явится реальным пособием для принятия нашими коллегами единственно верного решения в те трудные моменты нашей повседневной жизни, когда в их кабинете появляется пациент со страхом и мольбой в глазах.

        

II. КЛАССИФИКАЦИЯ УЗЛОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
ОСНОВНАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ

Узловые образования в щитовидной железе относятся к весьма распространенным тиреоидным заболеваниям. Известно, что около 10% населения земного шара имеют те или иные очаговые поражения щитовидной железы. "Узловой зоб" — это клинический диагноз, который не совпадает с одноименным морфологическим определением. Под термином "узел" в клинической практике подразумевается образование в щитовидной железе любого размера, имеющее капсулу, определяемое пальпаторно, либо при помощи любого визуализирующего исследования [7].
        Различают следующие морфологические формы узловых заболеваний щитовидной железы: yзловoй коллоидный пролиферирующий зоб, доброкачественные опухоли, злокачественные опухоли. Классификация узловых форм заболеваний щитовидной железы представлена ниже.

Узловые формы заболеваний щитовидной железы (классификация ВОЗ 1988 г)

I. Узловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб
II. Опухоли:
    1. Эпителиальные опухоли
     
  А. Доброкачественные
                                                               • Фолликулярная аденома
                                                               • Прочие
                                                          Б. Злокачественные
                                                               • Фолликулярный рак
                                                               • Папиллярный рак
                                                               • Медуллярный рак
                                                               1 Недифференцированный(анапласти-
                                                                 ческий)рак
                                                              •Прочие
   2. Неэпителиальные опухоли      А. Доброкачественные
                                                          Б. Злокачественные
                                                               • Смешанные опухоли
                                                               • Вторичные опухоли
                                                               • Неклассифицируемые опухоли
                                                               • Опухолеподобные поражения
        Величина пальпируемого узла в щитовидной железе как правило, превышает 1,0 см. С помощью высокочастотного датчика (7,5 или 10 мГц) методом УЗИ можно выявить основной признак узла, а именно, наличие капсулы, а также и узлы меньших размеров (непальпируемые), что существенно расширяет возможности практического врача в плане диагностического поиска, но иногда служит и причиной не вполне обоснованных радикальных лечебных вмешательств, чреватых осложнениями.
        Окончательной целью обследования больного с узловым зобом является решение вопроса: нуждается ли пациент в хирургической операции на щитовидной железе или ему можно рекомендовать медикаментозное лечение и динамическое наблюдение. Исходя из этого, на этапе клинического обследования больного необходимо:
        1. подтвердить или исключить наличие злокачественной или доброкачественной опухоли щитовидной железы;
        2. определить размеры узла/узлов и его/их локализацию.

        Тактика лечения и мониторинга пациентов с узловым зобом и опухолями щитовидной железы зависит от результатов решения этих задач. Нужно учитывать, что наличие любого узлового образования в щитовидной железе должно быть расценено с точки зрения онкологической настороженности. И, если многие лабораторные и инструментальные методы обследования могут быть высокоинформативными при наличии "пальпируемых узлов", то в случае узлов небольших размеров (до 1,0 см в диаметре), проведение дифференциальной диагностики бывает весьма затруднительным.
        Целью данного руководства является систематизация современных подходов к диагностике, лечению и мониторингу больных с узловыми образованиями щитовидной железы. Приступая к характеристике методов диагностики и освещая вопросы лечения узлового коллоидного пролиферирующего зоба и опухолей щитовидной железы, считаем уместным представить здесь некоторые терминологические пояснения (таблица 1), а также напомнить структуру щитовидной железы и основные этапы биосинтеза и метаболизма тиреоидных гормонов.

Таблица 1.

Основная терминология

Диффузный зоб — диффузное увеличение щитовидной железы (щитовидная железа имеет объем более 18мл (у женщин) и более 25мл (у мужчин)).
Узловой зоб (клинический термин) — собирательное клиническое понятие, объединяющее все образования щитовидной железы, имеющие различные морфологические характеристики.
Эндемический узловой зоб — узловой зоб, в основе патогенеза которого лежит абсолютный или относительный дефицит йода, приводящий к нарушению тиреоидного гормоногенеза и пролиферации тиреоцитов.
Спорадический узловой зоб — узловой зоб в основе патогенеза которого лежат врожденные (генетические) или приобретенные дефекты образования и секреции тиреоидных гормонов, приводящие к пролиферации тиреоцитов.
Узловой зоб (морфологический термин) — спорадический или эндемический коллоидный пролиферируюший зоб в виде инкапсулированного узла.
• Солитарный узел — единственное инкапсулированное образование в щитовидной железе
• Многоузловой зоб — множественные инкапсулированные образования в щитовидной железе, не спаянные между собой.
Конгломератный узловой зоб — несколько инкапсулированных узлов в щитовидной железе, интимно спаянные друг с другом и формирующие конгломерат.
• Истинная киста — инкапсулированная жидкость содержащая полость.
Кистозная дегенерация узла — узел имеет обширный кистозный компонент, наряду с тканевым.
Диффузно-узловой (или смешанный) зоб - узлы (узел) на фоне диффузного увеличения щитовидной железы.
Опухоли щитовидной железы: аденома — доброкачественная поликлональная хорошо инкапсулированная опухоль, аденокарцинома — злокачественная моноклональная опухоль.
Гиперплазия — увеличение числа клеток, гипертрофия — увеличение размеров клеток.
Псевдоузел при хроническом аутоиммунном тиреоидите — локальная гипертрофия отдельных долек щитовидной железы, имитирующая узел на фоне хронического ауто-иммунного тиреоидита (отличие от истинного узла — отсутствие капсулы).
• Истинный узел на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита инкапсулированный узел (морфологически - узловой коллоидный зоб), на фоне АИТа.
А-клетки — тиреоциты (синоним: клетки фолликулярного эпителия щитовидной железы), синтезирующие тиреоидные гормоны.
В-клетки — измененные А-клетки (синонимы :клетки Гюртле-Ашкенази. клетки Ашкенази, онкоциты, оксифильные клетки). Отсутствуют в нормальной ткани щитовидной железы и появляются при некоторых заболеваниях.
С-клетки — клетки, синтезирующие кальцитонин (синонимы: парафолликулярные клетки, К-клетки).